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【背景】 ガラス化胚盤胞の融解移植において採卵から6日目の胚盤胞の④⑤⑥の成績は良くない、あるいは特に⑥が良くないと海外では報告されている。海外ではPGS（着床前診断）を行っており、透明帯から脱出した栄養外胚葉の細胞を生検するため採卵から6日目の④⑤⑥で生検することが多くなると考えられる。2003年までは、HARTクリニックでも6日目の④⑤⑥胚盤胞の融解移植は成績が非常に悪く、胞胚腔のAS（人工的収縮）を行い、胞胚腔が完全に収縮してから超急速ガラス化法を行うようになって、臨床成績が改善した経験がある。 【目的】 2017年1月10日から2018年6月30日までの1年半の期間に、⑥すなわち脱出胚盤胞になっている症例のガラス化胚盤胞融解移植の臨床成績を検討し、本当に臨床成績が良くないのか考察した。 【結果】 融解移植周期は24周期、移植個数24個、平均年齢37.4歳、平均移植個数1.0個であった。胎嚢確認による妊娠率83.3%、継続妊娠率62.5%、流産率30.0％であった。 【考察】 ⑥の胚盤胞は接着性が強く、取扱いが難しいけれども、ハンドリングを習熟し、最適な凍結法を用いればむしろ発達力の強い胚であり臨床成績は良くなると考えられる。すなわち、PGSを行った胚はASを行ったと同様になっており、胞胚腔が十分収縮しており、ガラス化保存に最適であると考えられる。したがって⑥の胚盤胞の凍結融解胚移植の成績が悪いのは、胚盤胞のガラス化が超急速に行われていないことや⑥の胚盤胞は接着性が強いため適正な位置に移植されていないことが考えられる。

ここで述べるのはいわゆるゴルフのレッスンプロが教えるスイングではありません。年齢が高くなり力がなくなったとき、体が硬くなったとき、腰痛の不安があるとき、楽しくラウンドするため自分で考えだした、特にアイアンを打つ方法です。力がなくても曲がらずに、よく飛びます。はじめはサンドやピッチングで練習します。 体重移動はしません。腰や腕の力を使いません。いわゆる手打ちですが、手では打ちません。重いクラブヘッドが勝手に仕事をします。テコの原理と、下方向へのフェイスターンを使います。体（胸）はインパクトまで開きません。インパクト以降は、クラブのトウを目標方向に投げるイメージです。このスイングで、90前後でラウンドでき、楽しく疲れないゴルフができます。 通常行われているようにコックを効かせたトップを作ります。切り返しは腰も膝も使わず体重移動もしないで、グリップの位置から剣道の竹刀で面を打つように右後ろの敵の面を打つように始動します。腕は動かさず、トップの位置で手首のコックを解いてスイングの切り返しを行い、腕は脱力して落下させます。勝手にクラブはヘッドの重さで落下していき腕が遅れているのでクラブヘッドは勝手に下方向に加速し、ローテーション、すなわちフェイスターンしていき力強いインパクトが迎えられます。エンゼルスの大谷選手がいくら筋力を鍛えてボールにバットをぶつけてもホームランにはなりません。テコの原理とフェイスターンを使っているから飛ぶのです。 野球のように腕の力や腰の力を使って強くボールをたたこうという考えは捨てなければいけません、無駄に使うと体を痛めます。ボールを遠くに飛ばすのは筋力ではなくゴルフクラブです、ゴルフクラブに仕事をさせます。腰を使うスイングは、いわゆる横方向のスイングになり、体が開いてインパクトを迎え、どう調節してもボールが目標方向に飛びません。足とか腰やひざでダウンスイングの始動をすると体や腕はクラブヘッドよりもいくらでも早く動くので、クラブヘッドが遅れて、体やクラブフェイスが開いたインパクトになり、目標方向に球は飛びません。 プロのようにクラブヘッドが下りるのを遅らせて、コックが解けるのを遅らせて、ためを作るとかは意識しません。クラブヘッドが腕を追い越さなければ、正しいインパクトにはなりません。感覚的にはインパクトより早く腕をクラブヘッドが追い越していく感じです。まずトップの位置からコックを解いてダウンスイングを開始します。そうすると、体が開いてないのでインパクトに向かってクラブヘッドが下りていくのが見えます。 より球を遠くに飛ばしたいときは、インパクトでクラブヘッドを意識的に強くターンさせるとさらに強い球が飛んでいきバックスピンがかかっているので、グリーン上でぴたりと止まります。飛ばしたいからと言って、強く腕を振るのではありません。インパクトを意識して、ボールにクラブフェイスを合わせません。一連の流れの中にインパクトはあります。インパクトからフォローにかけてはフェイスをターンさせながらクラブヘッドのトウを目標方向に投げるようにすれば、まっすぐ強い球が目標に飛んでいきます。 ようするにトップの位置から手首のコックを解くことから切り返しのスタートをするということです。そうすると一連の動作が自然に起こりクラブヘッドのトウを目標方向に投げるだけです。

“Live birth rates in the first complete IVF cycle among 20687 women using a freez-all strategy” 「20687人の女性の、全胚凍結法による初回の完全なIVF周期での妊娠率」 Human Reproduction, 2018;33:924-929 【要旨】 疑問：全胚凍結を用いた場合、1回のIVF周期でどのくらいの挙児の確率があるのか？ 答え：上記で挙児を得る確立は50.74%である。 研究デザインと期間：2007年1月から2016年3月までに、中国で全胚凍結法を用いて1回目のIVFを行った20687人の女性を対象とした、後方視的なコホート研究。 主な結果：出生率は、全体で50.74%であった。年齢別に見ると、31歳以下では63.81%、40歳以上では4.71％であった。採卵数が25個まで、採卵数が増えるほど妊娠率が上昇した。 研究の限界：本研究はコントロールを置かない後方視的研究である。 発見による示唆：本研究結果により、1回の全胚盤胞凍結により50.74%が妊娠することが示された。さらに、LBR（生産率）は取れた卵子の数と正に相関していた。 【解説】 2007年1月から2016年3月までに、全胚盤胞凍結法を用いて1回目の体外受精を行った20687人の女性が対象です。1回の採卵で得られる胚盤胞を研究期間の間に全て戻しきった人を対象に調査し、妊娠率を出しています。 全体の50.74％が初回の体外受精周期で出産し、31歳以下では63.81％の出産率でした。 TableⅡ TableⅡ; 採卵数と出産率の関係を示した表です。左端に採卵数、右端に出産率が示されています。単純に採卵数が増えると、出産率が上がることがわかります。 Figure 2; 上の表を年齢別に分けたものです。横軸が採卵数、縦軸が出産率を表し、年齢別に色分けしています。 40歳以下では、10個を超えて採卵すると、50%を超える出産率が期待できます。40歳以上では、10個を超えて採卵すると、30％近い出産率が期待できます。 【まとめ】 多く採卵するほど卵の質が悪くなるのではないか、と考える人も多いですが、そうではないことがとても明瞭に示された論文です。このような大規模なデータを集められるのは中国ならではです。また、この論文の評価すべき点は、すべての胚を凍結してから移植しており、1回の採卵で得られる卵での妊娠率を累積して検討している点です。さらに、年齢が上がるほど、1回で多くの卵子を取らなければ妊娠しづらいことも示されています。

PCOS（多嚢胞卵巣症候群）の治療は、東京HARTクリニックでは、アンタゴニスト法による排卵誘発をして、卵巣過剰刺激症候群（OHSS）を避けるため全胚盤胞凍結を行ない、妊娠希望周期に、凍結(ガラス化)胚盤胞の融解移植（FBT)を行います。 PCO患者の着床について考察するため、ホルモン補充（HRT）周期にFBT(凍結胚盤胞融解移植)を行うほうが成績が良いのか、排卵周期に行なうほうが良いのか検討しました。期間は2014年1月から2017年12月までの3年間です。PCOは自然排卵がほとんど期待できないため、まずホルモン補充周期FBTを2周期行い、成功しなかった症例に排卵周期FBTを行いました。採卵回数は1回から2回までです。 全FBT周期、198周期について検討しました。移植個数は平均1.2~1.3個です。 ホルモン補充周期におけるFBTでは、妊娠率はhCG陽性と胎嚢確認で、39歳以下で69.1％と56.1％、40歳以上で50.0％と33.3％、流産率が13.0%でした。 排卵周期におけるFBTで、妊娠率はhCG陽性と胎嚢確認では、39歳以下で68.0％と60.0％、40歳以上で37.5％と25.0%、流産率は6.7％でした。妊娠率や流産率に有意差はありませんでした。患者さんの対象が多少異なっているため、全く同条件の対象で検討すれば有意差が出るのかもしれません。卵巣過剰刺激症候群（OHSS）はフェマーラという効果的に卵胞ホルモンを下げる薬を併用するためほとんど見られません。3年間に軽度のOHSSで2日間入院し経過観察した1例のみです。 PCOの患者さんは採卵数が多いのと、無排卵のため治療開始が若いので、正しく治療すれば、むしろ早期に出産可能です。1回採卵で2人出産もよく見られます。現在もさらに成績を改善すべく努力しています。

【目的】自然周期またはホルモン補充周期での凍結胚盤胞移植の妊娠率および流産率をPCO群と非PCO群でそれぞれ比較する。 【対象】2014年1月～2017年12月に東京HARTクリニックで凍結胚盤胞移植を行った患者。AFが左右の卵巣に10個以上あり、自然では無排卵の患者をPCO群、それ以外を非PCO群とした。 【方法】移植方法の選択は、初回は通常E+P周期で行い、1~2回不成功の場合に排卵周期移植を行っている。2014年1月～2017年12月の凍結胚盤胞移植のデータより、非PCO・PCOのそれぞれの群で、着床率・妊娠率・継続妊娠率・流産率を算出し、後方視的に比較検討した。 【結果】非PCO群（1608例、平均年齢39.2歳）とPCO群（198例、平均年齢36.9歳）のいずれにおいても、E+P周期と自然周期での着床率、妊娠率、継続妊娠率に有意差を認めなかった。流産率（GS確認後、心拍確認に至らなかった割合）は、非PCO群ではE+P周期（13.9%）に比べて自然周期（20.1%）で有意に高い結果となった（p<0.05）。一方PCO群では、有意差は認めないものの、E+P周期（13.3%）のほうが自然周期（5.9％）よりも流産率が高い結果となった。 【考察】凍結胚盤胞移植については、自然周期のほうがE+P周期より妊娠率が高いという報告もあるが、当院の結果では両者で妊娠成績に差を認めなかった。一方流産率は、非PCO群では自然周期で、PCO群ではE+P周期で流産率が高いという反対の結果となった。ホルモン補充周期では閉経後など卵巣からのホルモン放出が少ないほど凍結胚盤胞移植の結果が良好なことが知られているが、PCO患者では前胞状卵胞が多数存在しており、これらの存在が着床や胚発育に影響している可能性が示唆された。

[目的]子宮内膜日付診を行い、POD3(排卵後3日目)の結果を得た症例について、D6.5あるいはD7にガラス化胚盤胞融解移植を行い妊娠出産に至った9例について考察し、その有効性を検討した。 [対象]2014年から2017年の間に東京HARTクリニックで子宮内膜日付診を行い、病理学的にPOD3（排卵後3日目）と報告された症例に対して、D6.5あるいはD7にガラス化胚盤胞融解移植（FBT）を行い、出産に至った症例9例である。不妊原因は8例が原因不明不妊症で、1例が子宮内膜症であった。 [方法]子宮内膜日付診は、ガラス化胚盤胞の保存が確認できた採卵周期の後の周期に行った。月経開始3日目からプレマリン3.75㎎/日内服し、月経開始から12日目以降に、超音波検査を行い、子宮内膜厚の計測と、卵巣に卵胞発育がないことを確認した。黄体ホルモン投与後5日目に子宮内膜を一部採取して、病理学的にPOD（排卵後）何日目か診断した。FBT周期はすべてホルモン補充周期で行った。 [結果]年齢は28歳から43歳、平均年齢37.3歳であった。妊娠の既往は自然妊娠流産の1例のみであった。日付診検査までの他院と当院でのD5でのFBT回数は0回から10回で、平均2.9回であった。日付診後の妊娠はFBT回数が1回から2回で平均1.2回、出産は1回から3回、平均1.4回であった。移植個数は1個から2個で平均1.3個であった。 [考察]今回の結果から繰り返しFBT失敗症例では、内膜日付診を行い、結果がPOD3の場合、D6.5あるいはD7FBTを行うのは有効と考える。日付診を行わなくても、3回以上のFBT失敗症例ではD6.5FBTを試みてもよいと考える。

胚盤胞の⑥（hatched）すなわち透明帯という殻から完全脱出した胚盤胞でPGSを行った患者の着床率は24％と低かった。アメリカでのPGSの成績では着床率54%、流産率10%であった。いずれも満足できる成績ではないと考えます。参考までに、東京HARTクリニックの成績ではPGSをしなくても39歳以下であれば、着床率55％、流産率24％です。海外ではPGSをすると着床率は上がらないが流産が減るとされています。 考察 胚盤胞ガラス化保存の開発をしていた2000年頃ころ、現在は100％である胞胚腔が拡大した胚盤胞の生存率は、当時は特に6日目の拡大胚盤胞④や脱出胚盤胞⑤、⑥では70％程度と低く、改良が必要でした。すなわち胚盤胞がガラス化によるダメージを受けていたのです。人工的に胞胚腔を収縮させて（AS）ガラス化させるようになって、融解後の生存率は100％になりました。PGSは拡大した胚盤胞の検査をし、ガラス化保存するので、ASをしないと胞胚腔の水が結晶化して胚がダメージを受け易くなり、着床率が下がり、流産率が上がります。HARTクリニックのデータでは、ガラス化保存すると透明帯が固くなると考えられ、レーザーで透明帯に大きく穴を開けて（LAH）移植しないと着床率が下がるので、当院ではLAHを全例に行っています。さらに、生検した胚盤胞なので免疫抑制して移植しないと拒絶され易く、着床しにくいと考えます。したがってASを確実に行う、LAHを行い大きく開口する、免疫抑制を確実に行う、を適応すればほとんど流産のない80％を超える出産率の治療が可能だと考えます。

PGS（着床前染色体スクリーニング）によって正常染色体数の胚盤胞と診断されても、必ずしも着床するとは限らない理由を説明する手がかりになる論文を紹介します。 Number of biopsied trophectoderm cells is likely to affect the implantation potential of blastocysts with poor trophectoderm quality 「生検した栄養外胚葉(TE)細胞の数は形態不良胚盤胞の着床能力に影響する」 (Fertility and Sterility 2016;105:1222-7) 【目的】胚盤胞の発育能力は、PGD周期でTE細胞を生検した数に影響されるかを評価する 【研究デザイン】大学に付属する機関における後方視的研究 【対象】胚盤胞生検とFISHによるPGDを受ける女性 （589人中、ロバートソン転座158人、相互転座315人、逆位65人、性染色体異数性31人、X連鎖型遺伝病2人、Y染色体部分欠失18人） 【結果】生検するTE細胞の数は、胚盤胞の質と胚培養士の違いに影響された。それぞれの胚培養士（1-5）が採取する細胞の数は9個、8個、8個、6個、5.5個であり、有意差を認めた。グレードA,B,Cのグループの平均細胞採取個数は9個、7個、6個であり、TEのスコアが良いほど、採取数は多かった。（図1） 診断の効果は1-5個の生検では、数が多くなるにつれて上昇した（86.7%, 91.7%, 96.0%, 96.8%, 98.7%）。6個以上ではそれ以上に上がらなかった。 臨床成績を比較するために、生検されたTE細胞の数ごとに胚盤胞を4つのグループに分けた。TEのスコアがグレードAの場合、これら4つのグループ間で生存率と着床率は有意差を認めなかった。グレードBとCでは、生存率に差を認めなかったものの、生検する細胞数が増えるにつれて着床率は有意に減少した。（図2） <図1> <図2> 【解説】 この論文ではPGDを行う患者を対象としており、PGSを行う場合とは診断の目的が異なります。つまり、本研究では病気の原因となる特定の染色体を含むかどうかを同定するために、FISH法（染色体を免疫染色する方法）を使用しており、少ない細胞数でも診断はできています。一方PGSでは、流産を予防することが目的であり、全ての染色体の数（情報量）を定量化する必要があるため、最低でも5個程度の細胞は必要と考えられています。 本研究結果より、TE細胞のグレードがB以下では、採取する細胞数が多いほど着床率が低下することが示されました。よって、グレードがB以下の場合特に、6個以上の細胞を取るのは避けるべきと考えられます。また、採取する細胞数に培養士間で差があることから、できるだけ手技を統一するよう努めることが必要と考えられます。