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【出典】”Therapeutic management in women with a diminished ovarian reserve: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials” by Alessandro Conforti, M.D., Ph.D., et alFertil Steril® Vol. 123, No. 3, March 2025 0015-0282 【論文の内容】背景；卵巣予備能低下 (DOR) の患者の治療は、生殖補助医療の分野における課題である。いくつかの治療戦略が提案されてきたが、それぞれの試験間で使用された DOR の定義が一貫していないため、結果はまちまちである。目的；患者別に卵母細胞数を考慮した患者に合わせた治療計画に従って、DOR の女性のみを対象とした生殖補助医療の治療法を調査すること。研究の選択と分析；12,747の論文から重複を除去した後、4,806件の論文のタイトルと抄録を精査し、124 件の全文論文の適格性を評価した。合計で 38 件のランダム化比較試験が定性的/定量的分析に含まれた。以下の介入が評価された：主な評価項目は、臨床妊娠率、流産率、生児出生率、または妊娠継続率。副次評価項目は、採取された卵の数、ＭⅡ卵（成熟卵）の数。結果；デヒドロエピアンドロステロン（DHEA）；デヒドロエピアンドロステロンは卵巣の莢膜細胞から分泌されるステロイドであり、テストステロンとエストラジオールの生合成を誘導する。DHEA 25 mg を 1 日 3 回（75ｍｇ/日）3～4カ月投与する。DORの女性に対するDHEA補給の役割は6つのRCTで調査された。採卵数は有意に増加するが、他の臨床成績は変わらない。テストステロン；アンドロゲンは卵胞形成において重要な役割を果たし、アロマターゼ活性とエストラジオール産生の主な基質となる。5つのRCTでDORの女性に対するテストステロン補充が調査された。テストステロンジェルの使用期間は卵巣刺激前の３週間から６週間、12.5ｍｇ/日、テストステロン補充（12.5㎎/日を1日1回塗る。4w間投与が臨床成績が良かった）は、補充を受けていない女性と比較して生児出生率が優位に上昇した。10日間12.5ｍｇ/日では効果が見られなかった。高用量 vs. 低用量ゴナドトロピン；FSH300~450単位投与と刺激を減らした150単位連日投与の比較。軽度の卵巣刺激を受けた患者は採卵数が少ないが、臨床妊娠率や生児出産率は変わらなかった。75単位投与はキャンセルが増えた。GnRHアンタゴニストによる遅延開始プロトコル；NOR女性の卵巣刺激（OS）中の不揃いな胞状卵胞発育を避けるためのプロトコルである。GnRHアンタゴニスト（月経開始2日目から）投与の前処置をした7日後（月経開始9日目）に卵巣刺激が開始された。3つの RCT で調査された。採卵数は多くなるが、臨床妊娠率、出産率に差はなかった。レトロゾール、クエン酸クロミフェン；月経3日目から5㎎のレトロゾール5日間投与を、OSに追加した。採卵数は増えたが、臨床成績は変わらなかった。クロミフェンクエン酸塩は下垂体細胞の選択的エストロゲン調節剤として作用し、内因性ゴナドトロピン分泌を増加させる可能性がある。一部の研究者は、クロミフェンクエン酸塩をゴナドトロピンと併用すると、体外受精の失敗歴のある女性でも卵巣刺激中の卵胞出力が向上する可能性があると仮定している。3つのRCTを調査し、クロミフェンの投与量やHMGも投与量を変えても、採卵数や臨床成績は変わらなかった。成長ホルモン；卵胞形成におけるGHの役割は広く認められている。生体内モデルでは、GH受容体とGH結合グロブリンが卵母細胞、卵胞膜、顆粒膜細胞で発現していることが実証されている。2つのRCTの調査。それぞれ採卵数は多いが臨床成績は変わらないという報告と、移植胚数が増え、臨床成績が有意に良かったという報告がある。黄体期刺激；卵胞発育は、卵巣周期中に波のようなパターンで起こる。この概念は、卵胞は月経周期の卵胞期にのみ成長するという以前の仮説に取って代わるものである。卵胞期刺激と黄体期刺激を比較調査し、採卵数、MII卵数、および生児出生数は同程度であった。デュアルトリガー；ヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）とGnRHアゴニストの両方を使用して最終的な卵母細胞の成熟を誘導する。予備データでは、この戦略により卵母細胞の質と成熟が大幅に改善される可能性があることが示唆されている。デュアルトリガーアプローチは1つのRCTで調査された。採取された卵母細胞とMII卵母細胞の数に差はなかったと報告された。しかし、デュアルトリガーを受けた女性は、シングルトリガー（ｈCG）のみを受けた女性よりも生児出生率が低かった。デュアル刺激；デュアル刺激法は、卵胞期と黄体期の両方で2回連続して刺激を行うもので、DORと妊孕性温存を伴う（がん治療前など）女性において有望な結果が得られている。デュアル刺激と２回の卵胞刺激とを比較して、後者の採卵数が多かったが、ＭⅡ卵数、生児出産率は同等であった。黄体形成ホルモン（LH)；黄体形成ホルモンの併用療法は、35～40歳（高齢）や低反応などの予後不良の女性の特定のサブグループに採用される可能性がある。DORの女性におけるその役割はまだ明らかではない。可能性のある効果は、卵胞形成に対するアンドロゲン（LHが作用して莢膜細胞でテストステロンが作られる）の作用と顆粒膜細胞におけるエストロゲン産生に関連している可能性がある。rFSHとrLHを2：1の比率で投与とrFSHのみの投与で卵巣刺激し比較すると、LHを投与した方が生児獲得率が上がる可能性がある。エストロゲンによる前処置；排卵誘発前のエストラジオール前処理（排卵後７日目から月経２日目まで2mg/日を内服）は、主にGnRHアンタゴニストが下垂体抑制に使用される場合に、卵胞同期を改善するために提案された。回収された卵子の数、MII卵の数、および臨床妊娠率は、前処置ありとなしで同等であった。コリフォリトロピンアルファ；コリフォリトロピンアルファは、長時間作用型ゴナドトロピンで、血漿半減期は65時間である。コリフォリトロピンアルファとHMG併用とrFSH単独投与で比較すると、すべて同等であった。AFC < 5、AMH < 1.1 ng/mL、前回のサイクルで卵母細胞 < 3、年齢> 40歳の2つを満たす患者で、コリフォリトロピンアルファ補充を受けた女性で、対照群はコリフォリトロピンアルファ補充なし。すべてのグループは、OS中にrFSHとrLHの併用治療を受けた。併用グループの方が採卵数、ＭⅡ卵数、継続妊娠が有意に多く観察された。 【本論文のまとめ】●評価したすべての介入において、テストステロン補充は、補充を受けていない女性と比較して生児出生率が優位に上昇した。●GnRHアンタゴニストを使用した、遅延開始プロトコルは、採取された卵子の総数を有意に改善した。●低用量ゴナドトロピン療法を受けた女性では、高用量と比較して、採取される卵母細胞の数が少なくなった。その他の介入では有意な改善は得られなかった。

【목적】 자궁선근증의 유형, 위치, 중증도가 체외 수정 결과에 영향을 미치거나 제공란 계란 유래의 배아(배아의 질에 별로 차이가 없는)를 이용한 단일 배아 이식(SET)을 받는 환자에서 조사하는 것. 【디자인】 긍정적 인 관찰 코호트 연구. 【설정】 2019년 1월부터 2023년 1월 사이에 최초의 난자제공을 받은 환자로, 자궁선근증이 있는 불임환자(n=114)와 없는 불임환자(n=114). 【개입】자궁선근증은 경질 초음파로 확인하였다. 유형(분만성 또는 국소성), 국소화(자궁근층의 내측 또는 외측 및/또는 자궁내막 바로 아래의 근육내 [JZ]), 및 병변의 확산(경도, 중등도 또는 중증)에 따라 분류하였다. 호르몬 보충 또는 자연주기에서 환자는 배반포 단계에서 SET를 받았다. 【주요 평가 항목】 주요 평가 항목은 착상률이었다. 2차 평가 항목은 임상 임신률, 생아 출생률, 유산률이었다. [결과] 자궁선근증의 존재는 착상률, 임상 임신률 또는 생아 출생률에 유의한 영향을 미치지 않았다. 그러나 자궁선근증의 여성은 자궁선근증이 없는 여성보다 유산율이 유의하게 높았다(각각 35.4% 대 18.1%). 다변량 분석은 자궁선근증이 유산의 위험에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 구체적으로 경질 초음파 검사에서 자궁 JZ에서 자궁선근증이 검출되면 유산의 상대 위험이 3배 이상 높았다. 반대로, 자궁선근증이 외자궁근층에만 검출되었을 경우, 계속 임신율이 높아졌다. JZ의 확산 성 선근증과 심한 선근증에서는 유산의 상대 위험이 두 배 증가했다 (각각 RR, 2.29; 95 % CI, 1.22-4.30, RR, 2.20; 95 % CI, 1.19-4.04). [결론] 본 연구에서는 자궁선근증이 착상률을 현저하게 감소시키지 않지만, JZ부의 자궁선근증과 질환의 중증도는 난자제를 받는 환자에서 유산의 중요한 위험인자임이 입증되었다. (출처: Fertility and Sterility Vol.121, No.3, March 2024. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2023.11.034)

このたび、東京HARTクリニックでは、良好な妊娠成績を得るための採卵個数の検討を目的として研究を行いました。対象は、2022 年に東京 HART クリニックで凍結胚盤胞融解移植を行った患者様です。後方視的に採卵個数を 9 個以下、10 個以上 15 個以下、16 個以上で患者様をグループ分けし、臨床妊娠率、流産率、継続妊娠率をそれぞれ比較検討しました。結果は以下の通りです。 採卵個数 症例数 平均年齢（歳） 平均採卵個数 平均移植胚数 臨床妊娠率（GS　％） 流産率（％） 継続妊娠率（％） 9個以下 157 37.6 6.2 1.7 40.1 28.6 28.7 10－15個 114 36.8 12.1 1.6 37.7 14.0 32.5 16個以上 63 35.3 20.6 1.7 47.6 10.0 42.9 その結果、採卵数が多い方が流産率が低く、継続妊娠率が高い傾向が見られました。このことが示すのは、採卵数が多いほど良好胚が選別できて移植に利用できているということです。高刺激をして過剰な採卵をすると卵子の質が下がり、低刺激や中刺激のほうが卵の質が良いと言われることがありますが、今回の結果からは、そのようなことはないということが示されました。 本研究の結果は、2023年11月9日・10日に金沢市で開催される第68回日本生殖医学会学術講演会で発表される予定です。

論文タイトル：IVF outcomes of embryos with abnormal PGT-A biopsy previously refused transfer: a prospective cohort study 著者：D H Barad, D F Albertini, E Molinari, N Gleicher 出典：Human Reproduction. 2022 May 30;37(6):1194-1206. PMID: 35413106 DOI: 10.1093/humrep/deac063 【ポイント】この論文ではPGT-Aで異数性胚と診断され、元の施設で移植を拒否された胚を論文の施設に移送し、移植したらどのような結果になったかを報告しています。 【論文内容】 ・69組のカップルが元の施設で移植を拒否された異数性胚444個をこの施設に移送 ・これまでに50人が141個の胚を57回移植（1回の移植で1～5個の胚を移植）して、8人の生児を得た。うち1人は染色体の部分重複があり、新生児期に大動脈縮窄症の修復手術を必要とした。 《141個の胚の内訳》 （1）1～2か所のフルトリソミーあるいはフルモノソミー：76個 （2）1～2か所のモザイク：15個 （3）1～2か所の部分重複あるいは部分欠失：3個 （4）1～2か所の部分重複モザイクあるいは部分欠失モザイク：8個 （5）3か所以上の異数性あり：30個 （6）判定不能：9個 妊娠 流産 生児獲得 （１） ５例 ４例 １例 （２） ９例 ５例 ４例 （３） １例 ０例 １例 （４） ５例 ３例 ２例 （５） ２例 ２例 ０例 （６） ０例 ０例 ０例 【感想】 現在、PGDIS（Preimplantation Genetic Diagnosis International Society）の見解に基づきモザイク胚は慎重な遺伝カウンセリングのもとに移植が行われていますが、モザイクではない異数性と診断された胚の移植結果を報告した論文は興味深いものがあります。 （2）と（4）はモザイク胚であり、PGDISの見解に基づき移植されているカテゴリーのものですが、（1）と（3）のカテゴリーからも染色体正常児が1人ずつ生まれているところが本論文の注目点かと思います。新生児期に大動脈縮窄症の修復手術を必要とした部分重複のある児は、（4）の部分重複モザイクの症例でした。

目的　ERAが凍結胚融解胚移植の失敗歴を持つあるいは持たない患者の生児出生を改善するかどうかを判断する デザイン　後方視的研究 設定　大きな生殖センター 患者　１個の染色体数正常な胚盤胞のFBT前にERAを受けている患者と受けていない患者が含まれる 介入　ERAを受けてERAタイミングでFBTを受けた被験者。ERAを受けずに標準的なタイミングでFBTを受けた被検者。結果はERAを受けてERAタイミングFBTをうけた非受容性と受容性の被験者の間で比較した、そしてERAタイミングFBTと標準タイミングFBTの間でも比較した。 結果　全部で307人のERAタイミングFBTと2284人の標準タイミングのFBTが分析された。125人（40.7％）が受容性あり、182人（59.3％）が非受容性であった。以前のFBT不成功の回数別に合わせて分析すると、ERA結果の受容性と非受容性の割合に違いはなかった。ERA受容性と非受容性患者の生児出産はそれぞれ48.8％と41.7％で統計的に有意な差はなかった。FBT前にERAを受けても受けなくても生児出生（それぞれ44.6％と51.3％）に統計的有意差はなかった。 結論　以前の染色体数正常胚FBTの不成功回数が増加している患者は着床の窓がずれているリスクが増加していくわけではない。ERAを受けて受容性、非受容性に分類された患者やERAテスト結果のない患者のFBT成功率は同等である。 出典：Fertility and Sterility 2022年8月号　DOI:https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2022.05.013

目的：原因が特定できずに繰り返し着床に失敗した患者に対して、GnRHアゴニスト（リュープリン）とアロマターゼインヒビター（レトロゾール、フェマーラ）の併用、GnRHアゴニストのみと全く前処置なしの影響を比較した。 デザイン：後方視的研究 場所：大学と提携している不妊センター 患者：523名の２回胚盤胞移植に失敗した患者が３回目の凍結胚盤胞融解移植をした。内膜症と知られている患者は除外した。 介入：204人は何の前治療も受けていなかった。143人は2か月間GnRHアゴニスト3.73㎎を毎月筋注していた。175人はGnRHアゴニスト投与とアロマターゼインヒビターであるレトロゾール5㎎/日を60日間内服した。 結果：年齢、卵巣機能、妊娠歴や不妊歴は同様であった。GnRHアゴニストとレトロゾールの併用、GnRHアゴニストのみと前処置なしでは、臨床妊娠率はそれぞれ63％、42％と40％であった。生児出産率はそれぞれ56％、36％と34％であった。GnRHアゴニストとレトロゾールの併用が一番成績が良かった。 結論：反復着床障害（RIF)の患者において、GnRHアゴニストとレトロゾールの前処置はその後の治療周期の生児出産率を改善した可能性がある。この改善は内膜の胚受容能が改善したか診断されていない子宮内膜症が治療されたかによると我々は考えている。 出典：Effect of GnRH agonist and letrozole treatment in women with recurrent implantation failure by Naama Steiner, M.D. Guy Shrem, M.D. Samer Tannus, M.D. Alexander Volodarsky-Perel, M.D. Seang-Lin Tan, M.D. Michael H. Dahan, M.D. Fertility and Sterility VOLUME 112, ISSUE 1, P98-104, JULY 01, 2019 DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2019.03.021

卵子や胚発生結果に対する採卵時の卵胞サイズの影響 Fertility & sterility　　2022年6月号、P1170-1176 目的：穿刺した卵胞計とその後の胚発生結果の関係を特定すること デザインと設定：前方視的観察研究、プライベート不妊治療センター 対象：2017年8月から2018年5月に行われた157件の採卵 方法：採卵で穿刺した卵胞の直径は超音波で計測した。得られた受精卵は胚盤胞までグループ培養し、 　　　卵胞サイズにより、8のグループ（≦9.5㎜、10-12.5㎜，13-15.5㎜、16-18.5㎜、19-21.5㎜， 　　　22-24.5㎜、25-27.5㎜、≧28㎜）に分類した。　　　　 結果：この研究には2539個の卵胞穿刺、2348個の卵子、1772個の成熟卵子が含まれています。穿刺さ　　 　　　れた卵胞当たりの良質胚盤胞の割合は、2.2％（≦9.5㎜）、6.2％（10-12.5㎜）、11.9％（13-　 　　　15.5㎜）、14.5％（16-18.5㎜）、18.9％（19-21.5㎜）、17.5（22-24.5㎜）、15.9（25- 　　　27.5㎜）、17.0（≧28㎜）であった。 結論：12.5㎜以下の卵胞穿刺では良好胚盤胞ができる割合が有意に低かった。卵胞計が19㎜までは良好　　　　　 　　　胚盤胞到達率が徐々に増加し、それ以降はあまり変わらなかった。 　　　採卵時の卵胞の大きさと着床前診断による染色体の異数性は相関関係がなかった。 コメント：良質な胚盤胞を得るには、十分なサイズまで卵胞を育てることが大事と言えます。 ただし、小卵胞由来の胚であっても胚盤胞になってしまえば、産まれる可能性は変わらないと考えられます。

タイトル「新鮮および凍結融解胚移植における最適な子宮内膜の厚さ: 96,000症例の分析から」　　（fertility&sterility, 2022, 4月号 p792-800） 【目的】新鮮および凍結融解胚移植周期における出生率に対する子宮内膜の厚さの効果の研究【方法】2013年から2019年の7年間に、カナダで体外受精治療を行う33の施設からの、体外受精と妊娠結果が報告され記録された、生殖補助医療レジストリープラス（CARTRPlus)データベースの、新鮮胚および凍結融解胚移植成績データの後方視的コホート研究【患者】新鮮胚移植の43383症例と凍結融解胚移植の53377症例【結果】新鮮胚移植の周期では子宮内膜の厚さは、採卵数、卵胞ホルモンレベル、妊娠率、出生率の上昇及び流産率の低下と関係しています。子宮内膜の厚さが10から12mmまでは有意に出産率は高くなり、超えると横ばいになります。流産率は内膜の厚さが6mm未満では高くなります。凍結融解胚移植では、子宮内膜厚が7mmまでは出生率が上昇し、7mmを超えると出生率は横ばいになります。【私見】内膜の厚さが厚くなりすぎると、妊娠率が低下する、流産が増えるとの懸念がありましたが、本研究結果からは、そのようなことはないようです。