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“GnRH agonist and hCG (dual trigger) versus hCG trigger for final follicular maturation” 2020, No.7, Human Reproduction 最終的な卵胞成熟へのデュアルトリガーとしてのGnRHアゴニストと組み合わせたhCG投与と、hCG単独投与の比較（カナダからの論文） 【背景】 哺乳動物では、自発的な排卵前にFSHとLHの両方が急上昇し、最終的な卵胞の成熟と排卵が起こる。トリガーとしてのヒト絨毛ゴナドトロピン（hCG）の投与（5000~10000単位）は採卵36時間前行われ、その作用は黄体期を通じて数日間持続する。一方、GnRHアゴニストにより誘発されるサージは、卵胞をLHとFSHにさらす。しかしその作用時間は短く、着床と妊娠継続を促すために強力な黄体サポートが必要である。最近の後方視的研究では、卵胞成熟にデュアルトリガーを使用するとIVFの結果と妊娠率を改善することが示唆されている。前方視的にデュアルトリガーの有効性を検討した。 【対象と方法】 2016年5月から2018年6月の大学付属IVFセンターの155人の患者で、AMH>1.0ng/ml、AFC6~20個、FSH＜20IU/Lを対象とした。 ゴナールFとセトロタイドを用いたGnRHアンタゴニスト法で、 （1）hCGグループ：HCG10000単位とプラセボの生食をトリガーとして使用。 （2）デュアルトリガーグループ：GnRHアゴニストとHCG10000単位をトリガーとして使用。黄体ホルモン膣錠はプロメトリウム200㎎を1日3回使用した。 【結果】 デュアルトリガーグループでは、採卵数、成熟卵数、胚盤胞、最高品質胚盤胞数が増加し、胚盤胞数の増加により出生率も増加した。余剰胚はデュアルトリガーで有意に多かった（4個対1.8個）。 ・卵と胚の結果 hCGトリガー デュアルトリガー 患者数 78人 77人 平均年齢 36歳 35.4個 採卵数 11.1個 13.4個 成熟卵数 8.6個 10.3個 正常受精数 6.3個 7.8個 胚盤胞数 2.9個 3.9個 最良好胚盤胞数 1.4個 2.4個 ・妊娠結果 hCGトリガー デュアルトリガー 患者数 75 74 新鮮胚移植妊娠率 17/33 (52%) 12/23 (52%) 全体の着床率 28/114 (45%) 42/97 (43%) 最良胚／全胚移植の割合 51/114 (45%) 63/97 (65%) 妊娠率（移植あたり） 28/107 (24%) 42/91 (46%) 妊娠率（患者あたり） 28/75 (37%) 42/74 (57%) 移植あたりの生児出産率 24/107 (22%) 33/91 (36%) 累積出産患者数 24/75 (32%) 33/74 (45%) 【考察】 デュアルトリガー後のIVF結果が改善された理由は、GnRHトリガー後の内因性FSHサージによる追加の利点と、LH受容体に対するLHとhCGの両方の相乗効果であると推測される。 ※患者背景などから考えると、デュアルトリガーの群のほうが卵巣反応が良好であった可能性もあり、参考までの報告と考えます。

HARTグループ（東京・広島・横浜・神奈川）では、年に数回共同でNews letterを作成しています。 最近発刊されたNews letterのリンクを掲載しますので、ご覧ください。 HART Newsletter Vol.51

当院での凍結胚盤胞融解移植において、PCO（多嚢胞卵巣）患者と原因不明不妊患者の自然周期とホルモン補充周期の臨床成績を比較しました。 目的；PCO患者と原因不明の患者に分けて凍結融解胚盤胞移植の臨床成績を比較し、PCO患者の特性の知見を得て、治療周期を検討する。 対象；2015年から2019年の期間に、当院で凍結胚盤胞融解移植を受けた、PCO症例と原因不明不妊症例が対象である。40歳以上のPCO症例が少なかったため、39歳以下を対象とし、PCO 144周期と原因不明548周期について自然周期とホルモン補充周期における臨床成績を比較検討した。 結果；凍結胚盤胞融解移植において、39歳以下のPCO症例では、自然周期の胎嚢確認による妊娠率・継続妊娠率・流産率はそれぞれ61.9％, 54.8%, 15.4％あった。ホルモン補充周期ではそれぞれ57.8％, 50.0%, 23.7%であった。有意差まではないものの、自然周期の方が臨床結果は良好であった。一方、原因不明不妊症例では自然周期でそれぞれ48.8％, 42.8%, 16.7％、ホルモン補充周期でそれぞれ53.0％, 48.3％, 15.6%であった。こちらは逆にホルモン補充周期の方が臨床結果は良好であった。 考察；PCO症例では、自然周期の方が妊娠率や流産率は良好である。理由ははっきりとはしないが、ホルモン補充周期であってもPCOの場合卵巣のホルモン分泌を抑えきれてないことと関係している可能性がある。2019年のESHREの学会報告では、凍結融解胚移植は自然周期の方が流産率は低いと報告があったが、当院の原因不明不妊症例では、逆にホルモン補充周期の方が流産率が低く、継続妊娠率も良好であった。流産は血中黄体ホルモン濃度と関係があり、当院では全例で黄体ホルモンの膣錠に黄体ホルモンの経口剤を加えて投与していることから、ホルモン補充周期でも黄体ホルモンの低下が起こりにくいことが考えられるのと、正確に黄体ホルモン投与後に子宮内膜の日付を合わせて移植できることが原因の一つと考えられる。

凍結胚盤胞を融解移植する際に、自然周期とホルモン補充周期のどちらが良いか当院の成績で検討しました。 背景；2019年の欧州生殖医学会（ESHRE）では、凍結融解胚移植において、自然周期の方がホルモン補充周期より妊娠率は変わらないけれども流産率が有意に低いとの口演が少なからずあった。 方法；2015年から2019年までの4年間の当院での凍結胚盤胞融解移植1869周期について、自然周期の643周期とホルモン補充周期の1226周期で、その臨床結果から妊娠率と流産率に差が出るかを後方視的に調べました。 結果；凍結胚盤胞融解移植における自然周期での妊娠率、継続妊娠率と流産率はそれぞれ39.2％、32.8％と21.4％であった。ホルモン補充周期ではそれぞれ40.9％、35.8％と22.5％であった。有意差はないもののむしろホルモン補充周期の方の臨床成績が良好であった。流産率は同等であった。年齢別に分けて、39歳以下の自然周期ではそれぞれ48.8％、42.8％と16.7％であった。ホルモン補充周期ではそれぞれ、53.0％、48.3％と15.6％であった。ホルモン補充周期の方が有意差はないもののいずれも良好であった。40歳以上の自然周期ではそれぞれ28.9％、22.2％と8.7％であった。ホルモン補充周期ではそれぞれ28.8％、23.2％と35.2％であった。40歳以上では、臨床成績は変わらないものの、ホルモン補充周期の方が有意に流産率が高かった。 結論；自然周期もホルモン補充周期も当院のデータでは違いは見られず、39歳以下ではむしろホルモン補充周期の方が良好であった。 考察；ホルモン補充周期では、欧州でのように、黄体ホルモンの膣錠投与のみでは血中黄体ホルモンが上がりにくい症例があり、妊娠しても黄体ホルモンが上昇しないため流産が多くなる可能性がある。当院では全例経口黄体ホルモンを併用するため流産が増えない可能性が考えられる。ただし40歳以上ではホルモン補充周期での流産率が有意に高いことから、高齢での黄体ホルモンの吸収など黄体補充の検討をする必要があると考える。

2019年のヨーロッパ生殖医学会の口演から、凍結融解胚移植周期について考察しました。 以下に7つの口演の内容を簡単にまとめます。 口演No.21；フランス 人工（ホルモン補充）周期は8,139周期、自然排卵周期は3,126周期、刺激排卵周期は3,156周期でした。生児出産率は、それぞれ16.9％、18.8％、19.3％であり、有意に刺激周期で高かった。流産率は全体で31.5%、刺激排卵周期で23.6％で一番低かった。 口演No.68；中国 調節刺激採卵周期の後に、続けて融解胚移植を行うか、2周期以上開けて行うかの比較。対象は824名の女性。継続妊娠率は、前者が49.3%、後者が41.5%で、迅速移植群が有意に高かった。 口演No.146；スペイン 卵子提供プログラムにおける人工周期の凍結融解胚移植周期の1200人を対象としての前方視的研究で、血中黄体ホルモンが9.2ng/ml未満では継続妊娠率が20%低いことが確認されている。血中黄体ホルモンを上昇させ生児出産率を改善できるのではないか。 口演No.175；イスラエル 無排卵症あるいは稀発月経と診断された女性を対象に86周期にはレトロゾールを、127周期にはHRTを試みた。胎児心拍を指標とした臨床的妊娠率はレトロゾール群において有意に高く、補正リスク比は1.98という結果が得られた。流産率および多胎妊娠率は2群間で有意差は認められなかった。 口演No.260;イタリア 1年間で149名の卵子の提供を受けたレシピエントは1日2回水溶性のプロゲステロン（P）25mgの投与を受けた67名と1日3回の黄体ホルモン膣錠（PVT） 200mgの投与を受けた82名の患者で臨床結果を比較した。 着床率と継続妊娠率はそれぞれPVT群は35.2％と46.3％、P皮下投与群においては55.2％と67.2％で、これら2群間で統計的有意差が認められた。流産率はP皮下投与群においては5.9％、PVT群においては18.4％と有意な差異が認められた。 口演No.298;スェーデン より高い着床率が得られることや流産を減らすことにより、凍結融解胚移植を行う自然周期に黄体ホルモンを追加投与することは生児出産率が改善する 今回の研究に参加したものは500名であった。半数はプロゲステロンの補充を受けた。生児出産は、プロゲステロン投与群においては82名(32.8％)が、コントロール群においては56名(23.6％)が生児出産に至り2群間で統計的差異が認められた。流産率はそれぞれ9名(9.9％)と15名(21.7％)で2群間で統計的差異は認められなかった。 口演No.173;スペイン 血中プロゲステロンレベルが9.2ng/mL未満の患者においては211名の卵子提供のレシピエントにおいて継続妊娠率は20％低下するという結果が得られた。そこで、今回は一般の患者においても適用することができるか否か検討した。 1166名の一般患者を対象に研究した。その結果、継続妊娠率は全体で53.1％であった。胚移植日の血中のプロゲステロン濃度が8.8ng/mL未満の女性においてはそれ以上の女性と比較し継続妊娠率は有意に低下し、それぞれ39.8％と58.0％であった。 感想；貴重な凍結胚盤胞は、自然あるいは刺激した排卵周期にホルモン補充をして融解移植するのがよい。人工（ホルモン補充）周期では、血中P4が9ng/ml以上あることが大切であると考える。

第37回受精着床学会において、当院院長が口頭発表を行いましたので、内容を報告します。 「D-6の④⑤⑥（拡大から脱出）胚盤胞とD-5胚盤胞の凍結融解移植の臨床成績の比較」 背景；最近の海外からの報告ではD-6の④⑤⑥胚盤胞はD-5の④⑤⑥胚盤胞に比べて凍結融解移植の臨床成績が良くないと報告されている。2003年までのHARTクリニックでは、D-6の④⑤⑥胚盤胞の融解後生存率が悪く、AS（人工的収縮）を行い凍結するようになって改善した経験がある。 目的；当院でのD-6の④⑤⑥胚盤胞とD-5の④⑤⑥胚盤胞の凍結融解胚移植の臨床成績を2017年1月10日から2018年6月30日までの期間で臨床成績データを後方視的に比較し考察した。胚盤胞はBC,CB,CCすべてを含み、年齢も区別はされていない。 結果；全体的にはD-6とD-5の胚盤胞凍結融解移植のGS（胎嚢）確認による妊娠率はそれぞれ45.6％と59.8％、継続妊娠率は38.6％と50.8％、流産率は26.9％と18.7％であった。⑥⑤④胚盤胞別に集計すると、D-6で⑥胚盤胞を移植して、妊娠率は73.3％、継続妊娠率60.0％、流産率18.2％であった。D-5での⑥胚盤胞はなかった。D-6とD-5の⑤胚盤胞を移植した結果はそれぞれ、妊娠率60.5％と59.7％、継続妊娠率52.6%と54.8％、流産率26.1％と13.5％であった。D-6とD-5の④胚盤胞を移植した結果はそれぞれ、妊娠率29.5％と59.0％、継続妊娠率24.6％と48.7％、流産率33.3％と21.7％であった。 考察；D-6とD-5の④⑤⑥胚盤胞全体ではD-6④⑤⑥胚盤胞は有意にD-5胚盤胞に比較すると妊娠率、継続妊娠率が低く、流産率が高い。D-6のほうが有意に臨床成績が悪かった。⑥⑤④胚盤胞を個別に比較すると、D-6の⑥胚盤胞はD-5と比較できないが十分高い継続妊娠率が出ており、流産率も高くない。D-6の⑤胚盤胞は妊娠率、継続妊娠率がD-5のものと同等である。D-6の⑤胚盤胞の流産率がやや高くなり卵の質の低下が考えられる。 D-6の④胚盤胞は、明らかにD-5の妊娠率、継続妊娠率より低く、流産率も高い。以上のことからD-6の④胚盤胞はD-5の④胚盤胞より質が悪く、このことがD-6の④⑤⑥胚盤胞の臨床成績をD-5の④⑤⑥胚盤胞の臨床成績より低くしている原因と考える。 解説；海外での⑤や⑥胚盤胞の臨床成績が良くない背景は、凍結法の問題が大きいと考えられます。拡張した胚盤胞であることは元気に成長が進んでいることを示しており、本来的には妊娠の可能性は高いです。本検討結果から、D-6胚盤胞ではD-5胚盤胞より流産率はやや上がりますが、⑤以上であればD-5胚盤胞と同等の妊娠率が期待できることがわかりました。 （参考）発育グレードによる妊娠成績の比較（2017年1月10日から2018年6月30日までの凍結胚移植の成績、③以上の胚移植全てを含む）

9月15日に行われました第17回日本生殖看護学会にて、当院看護部が発表を行いました。 「二人目不妊治療の負担感に関する調査」 目的：二人目不妊治療を受ける患者が経験する負担感の特徴を明らかにし、二人目不妊患者に求められる看護支援への知見とすることを目的とする。 方法：2019年4月～5月に次子を希望して一般不妊治療及び生殖補助医療を受けている女性患者30名を調査対象とした。 調査票は、二人目不妊治療の負担感に関して、その強さ及び内容、一人目治療時との比較、育児との両立困難度について独自に作成した質問を5ないし7段階のリッカート尺度による回答で量的に把握した。また負担感に影響する要因として、二人目不妊特有のストレッサー、ソーシャルサポート、育児ストレスについても尋ねた。育児ストレスについては育児ストレスインデックスショートフォーム（浅尾ら，2015）を用いて測定した。 結果：回収された調査票は30部（回収率100％）で、全て有効回答であった。対象の平均年齢は39.2歳、夫の年齢45.6歳、既子（n=32）の平均月齢は32.0ヶ月であった。現在就業している者の割合は60.0％で、形態としては夫婦と子どものみの核家族が9割を占めた。二人目不妊治療では、身体的・精神的負担よりも経済的・時間的負担が大きい、また時間的負担に関して、一人目治療の時よりも今回の方が大きいと回答した。二人目不妊のストレスについては、残された時間の少なさに対する焦りや孤独感が多く挙げられた。 結論：二人目不妊治療患者においては、第一子治療時から変わらない経済的負担感と、二人目治療特有である育児との両立にかかわる時間的負担感が強いことが明らかとなった。負担を強く感じながらも、妊娠可能な時間的猶予に対する焦りや自身のイメージする家族の形を得るために治療に臨んでいる二人目不妊患者に対し、より負担に配慮した看護支援について検討することが求められる。 アンケートにご協力いただいた皆様、ありがとうございました。ご報告をもって御礼に代えさせていただきます。

Fertility&Sterility　2019年7月号、中国からの論文です。 研究目的；胚移植前にHCGを子宮内に注入することが体外受精の結果を改善するか検討した 対象；体外受精を受けていて、胚移植前に子宮内にHCG注入を受けた2763人の不妊患者を対象とした、15件の無作為対象試験を行った論文を対象にメタアナリシスを試みた 結果；移植前に子宮内にHCGを注入した群がコントロール群と比較して、生児出産率は44.89％と29.76％、継続妊娠率は48.09％と33.4％、臨床妊娠率は47.80％と32.78％、着床率は31.64％と22.52％と著しくHCG注入群の方が高かった。さらに流産率は12.45％と18.56％でHCG注入群が著しく低かった。 結論；今回のメタアナリシスから、体外受精を受けている不妊患者の胚移植前に子宮内にHCGを注入することは、体外受精周期の生児出産率、継続妊娠率、臨床妊娠率と着床率を改善する。HCG投与のタイミングや量の違いが体外受精結果に差異をもたらす可能性があり、HCG500単位を胚移植前15分以内に子宮内に注入するのが最適な体外受精結果をもたらし得る。