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2021年9月23日に、日本産婦人科学会が日本で行なってきた着床前診断のデータ発表がありました。PGT-Aの対象が反復流産(習慣流産)と反復ART不成功症例でした。妊娠率が約60％、流産率が約10％でした。胚盤胞になっても戻せる胚は約40％でした。結論として、PGT-Aを行うと妊娠率はやや良なるが大きくは改善せず、流産率は低くなった、ということでした。これは海外からの報告の出産率50％～60％と同等でした。 2012年頃まではアメリカのリプロジェネティックス社によるアレイCGHによるPGT-Aの結果報告が毎年ありました。それによると不妊患者の37歳以下では約50%の胚盤胞の染色体が正常、38歳以上で約33％が正常、41歳以上で約20％が正常、43歳以上で約11％が正常でした。すなわち体外受精をして良好胚盤胞が得られた場合、およそですが37歳以下であれば2個に1個、38歳以上で3個に1個、41歳以上で5個に1個、43歳以上で8個に1個が移植できる胚盤胞となります。したがってPGT-Aを行わないと、41歳以上の高齢では、良好胚盤胞を移植しても妊娠する確率が低く、妊娠しても流産になる確率がより高くなります。流産後あらたに採卵すると、最低2周期は空けて採卵をするので、かなりの時間的なロスが起こってしまいます。NIPT（出生前診断）を受けて妊娠継続をあきらめた場合、さらなる時間のロスが生じるのと、患者さんの精神的負担も非常に大きくなります。以上のことから患者さんの年齢が37歳以下ではPGT-Aを行うメリットはあまり認められないが、41歳以上ではPGT-Aを行うことが大きな利益をもたらす可能性はあると考えます。 現在、PGT-Aを行っても出産率は50％程度と高くありません。その原因の一つは、PGT-Aが胚盤胞の胎盤になる細胞を5個から10個採り出して行う侵襲性検査であるからである可能性があります。精度の高い非侵襲性検査が実用化されれば、出産率が大幅に改善する可能性があります。

新型コロナウィルスは未だ有効な治療法が確立されておらず、世界的パンデミックに伴う緊急事態ということもあり、たとえ治験中のワクチンであってもその使用を容認せざるを得なかったというのが現状です（ファイザー社のmRNAワクチン治験終了は2023年5月の予定）。私たちはワクチンの有効性や安全性が不確実な状況下で、ワクチン接種への選択を迫られています。 新型コロナワクチンは2021年より日本でも予防接種が始まり、接種に関してはこれまでに様々なことが分かってきています。 ①1989年オランダと2006年日本の論文ではmRNAを投与後、致死性が高い毒性のコロナウィルスに感染したネコはADE（抗体依存性感染増強）により全て死んでいます。 ②イギリスの詳細なデータによると、コロナの感染者数はワクチン非接種者よりも接種者の方が1.5倍高いという結果でした。しかし反対に重症化率の割合は接種者の方が非接種者よりも3分の1程度に抑えられています。よって当初心配されたADEは、ワクチン接種によるADEリスクはあるものの重症化を防ぐという意味では効果があると言えます。 ③2021年の論文では、マウスにmRNAワクチンを静脈注射すると心筋炎が起こり、2回目の接種ではそのほとんどが重症化したと報告されています。これはヒトの場合も同様であると考えられ、mRNAワクチンが静脈に注射されることで心筋炎が起こり重症化していくと考えられています。 ④海外や日本のデータからは特に15歳から34歳の男性へのmRNAワクチン投与は心筋炎のリスクが上がると考えられています。 不妊や流産については当初、子宮内膜にはACE2レセプターがあり、子宮内膜の出血やmRNAによる卵巣反応や卵子成熟についての心配がされました。これについては⑤アメリカのデータや日々の臨床所見を見ていても、これまでのところ重大なことは起こっていないと言えます。 mRNAコロナワクチンがそれまでの不活化ワクチンと異なる点は、ワクチン接種後に死亡したと思われる人が1300人を超え、重篤な副反応を生じた人が5千人程いる(厚労省ホームページ)など、その因果関係には不明なことも数多くあるということです。よって新型コロナワクチンはあくまで治験中のワクチンということを念頭に、中長期的な副作用出現の可能性を見据えながら慎重に投与すべきと考えています。 従来HIVウィルスやコロナウィルスなどのRNAウィルスは変異を起こしやすく、ワクチンの効果は期待できないとされていました。今回の新型コロナワクチンはワクチン効果が期待できるとして大規模に接種されています。したがって今後、変異株に対する対応や、その効果を検証する必要もあると考えます。 ※①~⑤論文やデータの引用元 ①Early Death after Feline Infection Peritonitis Virus Challenge due to Recombinant Vaccinia Virus Immunization Journal of Virology, Mar.1990.p.1407-1409 Antibody-Dependent Enhancement Occurs Upon Re-Infection with the Identical Serotype Virus in Feline Infectious Peritonitis Virus Infection, J. Vet. Med. Sci. 70(12): 1315-1321, 2008 ②英国、保健省データ ③Intravenous Injection of Coronavirus Disease 2019(COVID-19)mRNA Vaccine Can Induce Acute Myocarditis in Mouse Model Clinical Infectious Diseases, published online 18 August 2021 ④Myocarditis Analyses in the Vaccine Safety Datalink: Rapid Cycle Analyses and “Head to Head” Product Comparisons（Data Through 10/09/2021） オーストリア保健省、超過死亡データ 日本、新型コロナワクチン接種後心筋炎データ(厚労省、日本小児科学会、日本経済研究センター) ⑤Preliminary Findings of mRNA Covid-19 Vaccine Safety in Pregnant Persons N ENGJ MED 384;24, June17,2021 SARS-CoV-2 spike protein seropositivity from vaccination or infection does not cause sterility F&S Report Vol.2, Issue 3, September 21 2021 Sperm Parameters Before and After COVID-19 mRNA Vaccination JAMA July20, 2021 Vol326, No3 ヨーロッパ生殖医学会（COVID-19 vaccination and assisted reproduction）

乳酸桿菌（ラクトバチルス）はヒトの腸内に生息する腸内細菌である乳酸菌の一種で、約30種類ほど知られており、ヒトの免疫の活性化や腸内細菌叢のバランスの改善や整腸などヒトに有益に働いています。腸内細菌はヒトの体内に約1000種類、100兆個から1000兆個あると言われており、ヒトの健康に大きくかかわっています。反復着床障害や反復流産症例に対して子宮内の乳酸桿菌を増やす治療が最近国外、国内ともに行われ、有効であると報告されています。 近年、子宮内は無菌ではないことが分かってきて、子宮内膜炎を起こす悪玉菌がいるか検査できるようになりました。子宮内の乳酸桿菌を増やし、子宮内を弱酸性にし、内膜炎を起こす細菌などの悪玉菌をなくす治療が行われるようになってきています。子宮内に悪玉菌がいて子宮内膜に免疫反応が起こると、本来免疫的に自分ではない受精卵が免疫的に守られず拒絶されやすくなり、着床しなかったり、妊娠しても流産し易くなったりすると考えられています。治療法としては、乳酸桿菌を膣内に投与する方法とラクトフェリンを内服し、子宮内に自分に合った乳酸桿菌を増やすというやり方があります。

最近、不妊治療で良い受精卵が保存してあるのに、経済的な問題で、さらなる移植をあきらめたり、新たな治療を望まなかったりするご夫婦が、多くなっています。明らかに10年前と比べて、子育てが大変な国になっていると、感じます。日本の将来が心配で、なぜそうなったのか、改善できないのか、不妊症治療医として経済的に、考察してみました。 少子化をくい止めるための、経済学的、政治学的な日本の対策 Ⅰ.日本政府の達成すべき目標； 国民が、経済的に豊かで、子育てが余裕をもってできること。 老後に心配がなく、安心して働けること。 国民が幸せであること。 新たな世代や、教育や、分化やインフラは財産として次世代に引き継がれます。目先の中国からのお金や、移民では将来のビジョンが浮かびません。日本人が豊かになり、日本人がまず、ホテルなどの施設を、利用し楽しむのです。日本人による日本人のための国造りです。 Ⅱ.政府が行うこと； 減税（まずは低所得層に負担が大きい消費税から）して、国民の購買力を上げる。減税で、適度なインフレに調整する。 国民の消費が増えれば、国内に投資先が生まれ、景気が良くなり、国が発展する。金を企業にばらまくだけではだめです、過度になると勤労意欲をなくします。 人を育てる。国債を発行して教育費を無料にし、子育てを無料にし、研究費も支援し、優秀な次世代を育てます。 年金を手厚く支援して、働く世代が老後に不安を持たないようにします。国民が、老後が不安で預金に走るのではなく、仕事をしながら消費ができる状態をつくります。 Ⅲ.政府の財源について；政府が国債を発行し、財源とする。 今までの政府の説明；国には1200兆円の借金があり、増税して、返済しないと孫の代まで借金が残るのでさらなる国債を発行できない。 反論①；国は、海外への負債以上に、海外資産を多く所有しており、世界一の金持ち国である。 反論②；国内に政府が発行する国債は、国や国民の借金ではなく、政府の借金である。実際に、その借金は、昭和時代から何百倍にもなっているが、国は破たんしていないし、円の価値も下がっていない。 反論③；日銀が買い戻した国債は、もはやただの数字で、政府の借金ではない。したがって本当の政府の借金は数百兆円である。政府の破たんが騒がれ始めた40~50年前から買い戻された国債はうなぎのぼりに増えているけれども、実体経済には何の影響も起こっていない。 そもそも自分でお金を作れる人は、破産しません。 Ⅳ.最大の問題； 財務省のプライマリーバランス黒字化を目指すという第一目標が最大の問題である。これをなくさない限り、日本国民は豊かにならず、少子化は止まらない、というのが今回の私の結論でした。 東京HARTクリニック院長　岡　親弘

2021年9月23日に、日本産婦人科学会が行ってきた着床前診断のデータ発表がありました。PGT-Aの対象が反復流産（習慣流産）と反復ART不成功症例でした。妊娠率が約60%、流産率が約10%でした。胚盤胞になっても戻せる胚は40%でした。結論として、PGT-Aを行うと妊娠率はやや良くなるが、大きくは改善せず、流産率は低くなった、ということでした。海外からの報告の出産率50～60%と同等でした。 2012年頃までは、アメリカのリプロジェネティクス社によるアレイCGHでのPGT-Aの結果報告は毎年ありました。それによると、不妊患者の37歳以下では約50%の胚盤胞の染色体が正常、38歳以上で約33%が正常、41歳以上で約20%が正常、43歳以上で約11%が正常でした。すなわち体外受精をして良好胚盤胞が得られた場合、およそですが37歳以下であれば2個に1個、38歳以上で3個に1個、41歳以上で5個に1個、43歳以上で8個に1個が移植できる胚盤胞になります。したがってPGT-Aを行わないと、41歳以上の高齢では、良好胚盤胞を移植しても妊娠する確率が低く、妊娠しても流産になる確率が高くなります。流産後さらなる採卵になると、流産後最低2周期は開けて採卵するので、かなりの時間的ロスが起こってしまいます。NIPT（出生前診断）を受けて妊娠継続をあきらめた場合、さらなる時間のロスが起こるのと、患者さんの精神的負担が非常に大きくなります。以上のことから、患者さんの年齢が37歳以下ではPGT-Aを行うメリットはあまり認められないけれども、41歳以上ではPGT-Aが大きなメリットをもたらす可能性はあると考えます。

“Oocyte or embryo number needed to optimize live birth and cumulative live birth rates in mild stimulation IVF cycles” Reprod Biomed Online, 2021 「マイルド刺激IVF周期で出生率と累積出生率を最適化するために必要な卵子または胚の数」 【要旨】 ・研究の質問 正常な卵巣予備能を持つ女性の、マイルド刺激IVF（MS-IVF）後の周期あたりの出生率（LBR）と累積LBR（CLBR）を最適化するには、いくつの卵子または胚が必要か？ ・研究デザイン イギリスの5つの不妊治療センターの4年間のデータベースの後方視的研究。対象は、正常/高卵巣予備能の女性を含み、自己卵によるMS-IVF（毎日150IU以下のリコンビナントFSH投与）と、新鮮胚移植および余剰胚の凍結胚移植（FET）を行った。各患者の最初の周期のみを含めた。ゴナドトロピンの1日平均が150IUを超える周期は除外された。全胚凍結（FAE）周期は別に分析した。 ・結果 合計862周期が選択基準を満たした。592周期は新鮮胚移植、239周期は（過剰反応などのため）全胚凍結となった。新鮮胚移植を受けた女性の年齢の中央値は35歳、胞状卵胞数の中央値は19個、抗ミューラー管ホルモンは19.2pmol / l（≒2.68ng/ml）だった。35、35〜37、38〜39、40〜42歳未満の年齢層の新鮮胚移植でのLBR および全移植周期を含むCLBRは、それぞれ37.8％と45.1％、36.0％と41.6％、18.4％と29.1％、および8.9％と18.1％だった。新鮮胚移植後のLBRは、9個の卵子（40.3％）または4個の胚（40.8％）の後で横ばいとなった。新鮮胚移植とその後の余剰胚の凍結胚移植を含むCLBRは、12個の卵子（42.9％）または9個の胚（53.8％）が得られたときに最適化された。卵子あたりのLBRは、35歳未満の女性で採卵数5個未満の場合にピークであった（11.4％）。その後、年齢が上がるほど、採卵数が増えるほど減少した。重度の卵巣過剰刺激症候群（OHSS）の症例はなかった。 【解説】 この報告では、毎日150単位のrFSHというマイルドな刺激をした場合に、主に新鮮胚移植（とそれに続く凍結胚移植）を行った場合の妊娠成績を「採卵数別に」「できた胚および移植可能な胚の数別に」比較しています。それによると、新鮮胚移植での妊娠率を最も最適化するのは9個の卵子または4個の胚、凍結胚移植まで含めると12個の卵子、または9個の胚の場合であると結論しています。全胚凍結になった場合については、採卵数も胚の数も多いほど妊娠率は上がっています。 新鮮胚移植は当然、採卵数が少ないほどホルモンが上がりすぎず移植には適しているので、この結果は、着床の条件への影響も含めて検討しなければいけません。 あくまでも、新鮮胚移植を行った条件下では、卵子１つ当たりの妊娠率は、採卵数2個の場合がピークで「少ないほど高い」という結果であったとのことです。平均年齢35歳で、正常以上の卵巣反応の患者さんを対象にしているので、それほど多くの卵子は必要ないということは言えます。しかしこの研究では40代で採卵数5個未満では、誰も妊娠していません。 大事なのは「卵子当たり」ではなく「周期あたり」の妊娠率です。周期当たりの妊娠率を最大化するという視点のほうが大事だと思います。 当院では、副作用を出さないため10~15個の卵子を採卵することを目指して刺激を行い、移植可能なホルモン値や卵巣反応であれば新鮮胚移植を行う、という姿勢で治療しています。

当院では、採卵数10個から15個を目標に、副作用が出ない範囲で可能な限り多くの卵子が とれるように卵巣刺激を行っています。 採卵数が増えると卵子の質が下がるのではという質問がありますが、それに答えるため 当院での臨床成績を年齢別、採卵個数別に比較検討しました。 2019年1月～2020年12月までに当院で凍結胚盤胞融解移植を行った患者さんを対象としています。 （平均採卵回数に関しては、上記の期間以外の治療も含みます） この結果によると、39歳以下および40歳以上のいずれの群においても、採卵個数が 多いほうが臨床的妊娠率、継続妊娠率ともに高く、流産率も変わりませんでした。 採卵数が多くても、卵子の質が悪くなることはなく、流産は増えないと考えられます。 また、採卵数が多ければ、むしろ良好胚を選択しやすく、早期に出産に到達することが可能であると考えられます。 ただし、卵巣予備能に不釣り合いな、過度の刺激を行った場合は、卵の質を悪くする可能性はあります。  

真の反復着床障害の有病率は低い。単一の正倍数性凍結胚盤胞を3回移植した結果から。 Fertility & Sterility、2021年1月号 目的；反復着床障害の真の有病率を知るため、民間のARTアートセンターで後方視的に研究した。 患者；連続3回までの凍結正倍数性胚盤胞の単一移植（FE-SET）を行った。解剖学的に正常な子宮を有する女性で、子宮内膜厚が7mm以上の周期を対象とし、提供卵や代理母を伴う周期は除外した。4429名の女性（平均年齢35.4歳）が対象となった。黄体ホルモン投与は筋肉注射とし、黄体ホルモン投与後5日目に融解移植した。凍結胚盤胞がなくなれば再度採卵を行った。妊娠して流産したものは除外した。治療をあきらめドロップアウトしたものも除外した。 結果；1回目、2回目、3回目のFE-SETの継続着床率は、それぞれ69.9％、59.8％、および60.3％で、生児出産率はそれぞれ64.8％、54.4％、および54.1％であった。3回連続FE-SE後の累積継続着床率は95.2％、累積生児出産率は92.6％であった。心拍確認後の流産率は1回目7.2％、2回目8.8％、3回目12.7％でFE-SET間で差はなかった。 結論；今回の研究結果は、真の反復着床障害は稀であることを示唆しています。正倍数体の胚盤胞を作る能力のある患者では、3個の胚を移植して臨床妊娠を達成できないのは5%以下です。ただし、この論文では流産した場合など検討対象から除外されている症例も多いため、結果の解釈には注意が必要です。